Beneficiária de plano de saúde que contratou hospital

​A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), por unanimidade, deu provimento ao recurso especial de um hospital para julgar procedente ação de cobrança por dívida contraída pela mãe de um paciente, após o plano de saúde negar a cobertura da internação. Para o colegiado, a cobrança do hospital respeitou o contrato firmado pelas partes – o que não impede a cliente do plano de discutir, em outra ação, a legalidade da recusa pela operadora.

Em primeira instância, o juiz acolheu a ação promovida pelo hospital para cobrar a despesa da titular do plano de saúde. Entretanto, o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) reformou a sentença e julgou a ação improcedente, sob o argumento de que, como o procedimento médico constava da lista de cobertura mínima obrigatória prevista pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o plano deveria custear o valor da internação.

Ainda segundo o TJSP, o hospital deveria ter ajuizado a ação de cobrança diretamente contra a operadora de saúde, e não contra a beneficiária do plano.

Responsabilidade

Relator do recurso especial, o ministro Marco Aurélio Bellizze apontou que, no contrato firmado, a beneficiária do plano se responsabilizou perante o hospital pelo pagamento da internação, em caso de eventual recusa da operadora. O ministro salientou que a internação não foi autorizada pela operadora, mas sim pelo próprio hospital que atendeu o paciente em situação de urgência.

“Considerando que não houve qualquer vício na prestação do serviço médico-hospitalar contratado, levando-se em conta, ainda, que a operadora do plano de saúde não autorizou, em nenhum momento, a cobertura da internação do paciente, não há como afastar a responsabilidade da ré (contratante) pela dívida contraída junto ao hospital”, afirmou o ministro.

Ao dar provimento ao recurso especial para restabelecer a sentença, Bellizze ressalvou que eventual abuso da negativa de cobertura da internação pelo plano poderá ser discutido em ação própria, mas essa possibilidade não afasta a validade do contrato de prestação de serviço médico-hospitalar.

Leia o acórdão.​

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1842594

Fonte: STJ

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Plano de saúde pode cobrar de coparticipação

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Preservação da vida supera cláusula de abrangência territorial em plano de saúde

A 3ª Câmara Cível do TJRN considerou como abusiva a conduta da Unimed Natal, ao negar a cobertura para um procedimento cirúrgico de urgência e fora dos limites geográficos, que estariam previstos no contrato. O julgamento se relaciona a uma Apelação Cível, na qual a empresa argumenta, dentre vários pontos, que o fato de terem sido autorizados exames em Campina Grande e Souza, ambas cidades na Paraíba, não é capaz de anular a cláusula pertinente à área de abrangência e a cláusula de rede credenciada, já que autorizações excepcionais não devem ser criadoras de regras.

Contudo, tal não foi o entendimento do órgão julgador, o qual considerou que os contratos de planos de saúde estão submetidos ao Código de Defesa do Consumidor e que o artigo 20, §2º, do CDC, prevê a necessidade de adequação desses serviços à legítima expectativa do consumidor de não ficar desamparado de procedimento essencial à preservação da vida, sendo possível a relativização da Cláusula Geográfica de Abrangência.

Segundo os autos, o então usuário dos serviços sofreu grave acidente automobilístico na cidade de Tenente Ananias, quando foi encaminhado para a cidade de Campina Grande para realização de procedimento cirúrgico, onde foi atendido por médico neurocirurgião e, no mês seguinte à primeira cirurgia, ao retornar ao médico responsável, foram realizados exames, tendo sido constatada a necessidade urgente de troca do material para cranioplastia, a qual não fora autorizada, desta vez, pelo plano.

O voto do relator, desembargador Amaury Moura Sobrinho, destacou que ficou claro que não se trata de opção eletiva do usuário em realizar o procedimento cirúrgico requerido sob os cuidados do neurocirurgião na cidade de Campina Grande, pois o adiamento do procedimento causaria riscos à sua saúde.

A decisão manteve também a sentença, proferida pela Vara Única da Comarca de Marcelino Vieira, quanto ao entendimento de que, no que diz respeito do lapso temporal entre a requisição do procedimento pelo médico responsável e a realização, estaria “evidente que a delonga decorreu exclusivamente da negativa da empresa em autorizar o procedimento”.

(Apelação Cível nº 0800594-79.2019.8.20.5143)

Fonte: TJRN

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Primeira Câmara mantém condenação de Plano de Saúde por danos morais

O Bradesco Saúde S/A foi condenado a pagar a quantia de R$ 5 mil, a título de danos morais, em decorrência da negativa de cobertura no tocante a cirurgia plástica complementar ao tratamento de obesidade mórbida, após a realização de cirurgia bariátrica. O valor da indenização, fixado na sentença proferida pelo Juízo da 2ª Vara Cível da Comarca da Capital, foi mantido em grau de recurso (processo nº 0817120-50.2017.815.2001) pela Primeira Câmara Especializada Cível do Tribunal de Justiça da Paraíba.

Em suas razões recursais, a empresa alegou que a negativa de cobertura baseou-se no fato dos procedimentos requeridos não serem cobertos pelo contrato entabulado entre as partes, por ser eletivo, e as cláusulas limitativas são válidas, na medida em que visam manter o equilíbrio econômico-financeiro entre o contratante e o contratado.

O relator do processo, desembargador José Ricardo Porto, destacou, em seu voto, que quanto ao tema, a jurisprudência é pacífica no sentido de que os procedimentos decorrentes da cirurgia bariátrica não são meramente estéticos. “Ao contrário, mostram-se indispensáveis ao bem-estar físico e psíquico da paciente, além de constituírem, inquestionavelmente, consequências lógicas de seu tratamento de obesidade mórbida”. Segundo ele, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) já se manifestou nesse mesmo sentido, inclusive analisando casos bastantes semelhantes.

O desembargador-relator adotou como razões de decidir o conteúdo do parecer da Promotora de Justiça convocada, Vanina Nóbrega de Freitas Dias Feitosa. De acordo com o parecer, não prospera a argumentação da Bradesco no sentido de que a sua conduta – negativa de cobertura – revestiu-se de legalidade, porquanto os procedimentos postulados pela Autora (Dermolipectomia para correção do abdômen em avental, Correção de Diástase dos retos abdominais e Reconstrução de Mamas com próteses) não estariam acobertados pelo contrato entabulado entre as partes.

“Importante registrar que o elenco da ANS não é exaustivo, sendo meramente exemplificativo, revelando-se abusiva a recusa da cobertura do procedimento necessário à saúde do beneficiário, que se deu ao argumento de ausência de cobertura contratual, bem como sob a alegação de inexistência de previsão do procedimento indicado no rol descrito na Agência Nacional de Saúde, cabendo destacar que o procedimento não consta das exclusões contratuais”, ressaltou o desembargador José Ricardo Porto.

Da decisão cabe recurso.

Fonte: TJPB

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Plano de saúde deve autorizar e custear tratamento para criança portadora de Síndrome de Down

O juiz José Conrado Filho, da 1ª Vara Cível de Natal, determinou que a Unimed Natal a autorize e custeie tratamento de Fisioterapia Motora Neurológica Método Padovan, Fonoaudiologia Especializada Em Linguagem, Terapia Ocupacional Com Abordagem Em Habilidades Motoras e Psicomotricidade, além de todos os procedimentos necessários ao tratamento de uma criança portadora da Síndrome de Down. O plano de saúde também foi condenado ao pagamento de R$ 5 mil a título de indenização por danos morais.

O caso

Na ação, o menor, representado por sua mãe, informou que é portador de Síndrome de Down, apresentando atraso no desenvolvimento neuropsicomotor, além de ser beneficiário do plano de saúde Unimed Natal.

Em razão da singularidade do quadro clínico, os médicos prescreveram a complementação pelos métodos intensivos de fisioterapia motora neurológica pelo método Padovan, fonoaudiologia especializada em linguagem, terapia ocupacional com abordagem em habilidades motoras e psicomotoras. A genitora do autor buscou informações sobre clínicas que trabalhassem com tais métodos, entretanto descobriu que o plano de saúde se nega a custear as despesas desse tratamento, sob a alegação de que não estão inclusos no rol da Agência Nacional de Saúde (ANS), o que o levou a ingressar com uma ação no Judiciário.

Em sua defesa, a Unimed Natal sustentou a legalidade de sua conduta, uma vez que o tratamento pretendido pelo autor não estaria incluído no rol de procedimentos da ANS. Ainda, arguiu a inexistência de infração ao direito do consumidor, de modo que o contrato existente entre as partes não estaria eivado de cláusulas abusivas. Sustentou ainda a inexistência de danos morais a serem indenizados, ao argumento de que não teria praticado nenhuma conduta ilícita a ensejar a compensação pleiteada.

Decisão

Ao analisar o caso e a alegação do plano de saúde para a negativa do custeio do tratamento – ausência de previsão no rol da ANS -, o juiz José Conrado Filho ressaltou que “em havendo prescrição médica para realização do tratamento do autor pela metodologia Fisioterapia Motora Neurológica Método Padovan, a única conduta a ser adotada pelo plano de saúde, diante da adimplência do demandante, seria a autorização e custeio na exata forma prescrita, de modo que não se mostra lídimo possibilitar que os planos de saúde deixem de proporcionar os meios necessários e a melhor técnica à condição do associado”.

Dessa forma, entendeu ser indevida a conduta da Unimed Natal ao proceder com a negativa de autorização de tratamento solicitado pelo autor por este procedimento não estar listado no rol da ANS. O magistrado declarou ser abusiva a cláusula contratual que nega cobertura aos procedimentos não previstos no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde.

Em relação a ocorrência de dano moral, entendeu haver uma injustificada negativa de cobertura ao segurado que se encontrava adimplente em suas obrigações contratuais, “de modo que restou frustrada a legítima confiança depositada pelo mesmo no cumprimento da avença pela Unimed”.

Para o juiz, da conduta ilícita praticada pela Unimed Natal decorreu o dano suportado pelo demandante, “de sorte que o dever de indenizar da cooperativa demandada é medida impositiva”.

Fonte: TJRN

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Plano de saúde não pode ser cancelado para dependentes após morte do titular

Uma operadora de saúde não pode cancelar o plano para dependentes se o titular vier a falecer e os dependentes continuarem a efetuar os pagamentos. Foi dessa forma que a 2ª Vara Cível de São Luís confirmou decisão liminar e proferiu sentença em favor dos autores, pais do titular do plano. A ação foi movida em face da GEAP Autogestão em Saúde. A Justiça determinou a manutenção do plano de saúde dos autores nas mesmas condições contratadas quando seu filho, titular originário do plano de saúde, era vivo.

A ação narra que os requerentes são beneficiários do plano de saúde da demandada na condição de dependentes do titular, filho dos autores, que veio a falecer em 30 de julho de 2014. Relatam que comunicaram o ocorrido a empresa ré, visando continuar utilizando os benefícios do plano de saúde, comprometendo-se a assumir os pagamentos, e que em março de 2015 eles receberam comunicação da gestora do plano sobre o fim da cobertura, o que, segundo os autores, pautou-se em uma interpretação equivocada da Lei 9656/98 (Lei dos Planos de Saúde). 

Por fim, pediram pela concessão e posterior confirmação dos termos da tutela provisória de urgência. De pronto, a tutela antecipada, que é a aplicação dos efeitos da ação antes do término do processo, foi deferida. No mérito, a demandada contestou, argumentando sobre a sua natureza jurídica de operadora de plano de saúde na modalidade de autogestão e a legalidade do cancelamento do plano de saúde, pedindo pela improcedência dos pedidos dos autores. Foi realizada audiência de conciliação, mas as partes não chegaram a um acordo.

LEI DOS PLANOS DE SAÚDE

“Diz a Lei dos Planos de Saúde que, em caso de morte do titular, o direito de permanência é assegurado aos dependentes cobertos pelo plano ou seguro privado coletivo de assistência à saúde, nos termos do disposto neste artigo (…) No presente caso, em que pese a redação do regulamento plano de saúde e os demais argumentos apresentados pela empresa ré, a sua interpretação restritiva representa flagrante desvantagem aos Autores, situação essa, que não pode ser chancelada pelo Poder Judiciário”, discorre a sentença.

A Justiça cita que a saúde, bem de extraordinária relevância à vida, foi elevada pela Constituição Federal de 1988 à condição de direito fundamental do homem, manifestando constante preocupação em garantir a todos uma existência digna, segundo os ditames da justiça social.  A sentença frisa, ainda, a situação de grande vulnerabilidade dos autores.

“Portanto, não estreme de dúvidas que o direito à vida e a manutenção da saúde é um direito absoluto que deve prevalecer sobre estipulações que limitam os meios ao seu pleno e irrestrito acesso”, frisou a Justiça que, fundamentada em artigos da Constituição Federal e do Código de Processo Civil, decidiu pela procedência dos pedidos da parte autora.

Fonte: TJMA

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Operadora de plano de saúde deve fornecer tratamento prescrito para criança autista

A 4ª Vara de Itapecerica da Serra condenou uma operadora de planos de saúde a fornecer tratamento prescrito para uma criança autista. A empresa deverá disponibilizar fonoaudióloga, terapia ocupacional especializada em integração sensorial, terapia ocupacional clínica, atendimento educacional pedagógico e psicoterapia comportamental com método ABA em ambiente clínico. O tratamento poderá ser realizado na rede credenciada da requerida e, na impossibilidade, deverá ser oferecido nos termos regulamentados pela Agência Nacional de Saúde (ANS). De acordo com os autos, a criança com transtorno do espectro do autismo necessita de terapias específicas, conforme prescrição médica juntada aos autos. A operadora do plano de saúde se negou a fornecer o tratamento e alegou que dispõe de cobertura para tratamento terapêutico nos moldes convencionais. O juiz Djalma Moreira Gomes Júnior afirmou que “o fato de a rede credenciada do requerido ofertar tratamento com procedimento diverso não pode ser óbice à terapêutica prescrita, uma vez que a intervenção deve ocorrer de forma específica à reabilitação do autor. “ Quanto ao número limitado de sessões terapêuticas, o magistrado fundamentou seu argumento em precedente da Corte, que decidiu “não competir à seguradora estabelecer o tipo de tratamento prescrito – se contínuo, ocasional ou de longa duração – tampouco cabe a ela limitar o número de sessões dos tratamentos prescritos”, de acordo com o artigo 51, inciso IV do Código de Defesa do Consumidor. Cabe recurso da decisão. 

Fonte: TJSP

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Prazo máximo de carência para a cobertura de planos de saúde em urgências é de 24h, ressalta sentença

O prazo máximo de carência para a cobertura de planos de saúde em situações de urgência e emergência é de 24 horas, de acordo com a Lei nº 9.656/98, que dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde. É o que ressalta uma sentença da juíza Sulamita Pacheco, do 12º Juizado Especial Cível de Natal. Ela confirmou uma liminar deferida anteriormente para que a Unimed Natal autorizasse os procedimentos necessários para a cirurgia de um segurado que sofreu descolamento da retina. Também na sentença, condenou o plano de saúde ao pagamento de R$ 1 mil a título de danos morais pela negativa da cobertura de tratamento.

O autor da ação alegou que firmou contrato com o plano de saúde em 19 de outubro de 2020 e que no dia 4 de dezembro requereu autorização para realização com urgência do procedimento cirúrgico “vítreotectmia viapars plana + endolaser + troca fluído gasosa + inj óleo de silicone” em razão de um descolamento de retina, sendo negado pelo plano. Ao requerer a liminar, ressaltou que corre o risco de perda visual irreversível e que o argumento usado pela ré foi de que o seu contrato ainda estava em cumprimento de carência.

Em contestação, a Unimed Natal afirmou que o plano do autor possui períodos de carência a serem cumpridos, fixando em 180 dias o prazo para ter direto à internação e procedimentos cirúrgicos. Assim, a carência a ser observada para a internação se estenderia até 16 de abril de 2021. Alega que o simples inadimplemento contratual não gera o dever de indenizar e pediu pela improcedência dos pedidos autorais.

Decisão

Ao analisar o caso, a juíza Sulamita Pacheco ressaltou que a natureza da relação travada entre a Unimed Natal e o autor é nitidamente de consumo, o que faz incidir o Código de Defesa do Consumidor.

Ela verificou que a solicitação do procedimento cirúrgico foi feito antes dos 180 dias previstos em contrato, mas aponta que os documentos médicos definiram a necessidade do procedimento solicitado, com urgência. “Logo, se atestado o caráter de urgência do procedimento solicitado, não há como prevalecer o prazo de carência pactuado em razão da necessidade premente de se assegurar ao requerente um tratamento condizente com suas necessidades”.

A juíza destacou ainda que sendo situação de urgência/emergência, o prazo de carência é 24 horas, conforme disciplina o artigo 12, inciso V, alínea c, da Lei nº 9.656/98, impondo-se o dever da ré de cobertura do tratamento.

Ao analisar a ocorrência de dano moral, Sulamita Pacheco entendeu estar configurado, “pela situação de extrema vulnerabilidade e de desequilíbrio psicológico da parte autora com a negativa da cobertura do tratamento de saúde, violando os atributos da personalidade, que ultrapassa o mero descumprimento contratual” e arbitrou a indenização em R$ 1 mil.

(Processo nº 0819110-45.2020.8.20.5004) 

Fonte: TJRN

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Paciente com câncer de próstata deve ter custeado por plano de saúde cirurgia em outro estado

O Juízo da 4ª Vara Cível da Comarca de Rio Branco determinou que operadora de plano de saúde pague cirurgia feita em outro estado, para tratar um paciente com câncer de próstata. Caso a empresa não cumpra a ordem judicial será penalizada com multa diária de R$ 2 mil.

O autor entrou com ação pedindo para a operadora do plano de saúde custear a cirurgia. Segundo relatou, ele foi diagnosticado com câncer de próstata, sendo indicada realização urgente de cirurgia de prostatectomia radical, por via robótica, por ser menos invasiva e ter menos indícios de sequelas.

Mas, a operadora recusou-se a arcar com as despesas do procedimento, alegando que o plano de saúde do autor é de abrangência local e ele desejava realizar operação em outro estado. Além disso, a empresa também argumentou que o tipo de cirurgia solicitada pelo autor não está inclusa no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contudo, o juiz de Direito Marcelo Coelho, titular da unidade judiciária, rejeitou os argumentos da operadora. Para o magistrado, nesse momento, é importante verificar o risco do dano à saúde do autor. “Da mesma forma, vislumbro o risco da demora processual, na medida em que trata-se de uma doença grave, repercutindo em risco à saúde e vida do paciente”, explicou Coelho.

O juiz ainda explicou que no julgamento do mérito do caso, essa decisão pode ser revertida. Mas, por causa do caráter de urgência, o magistrado decidiu deferir a medida em favor do cliente. “Por se tratar de medida plenamente reversível, acaso não seja confirmada a medida no momento do julgamento de mérito, defiro a tutela de urgência requerida para determinar que a ré proceda a cobertura da cirurgia de prostatectomia radical por robótica”, escreveu.

Fonte: TJAC

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Plano de saúde deve custear fertilização in vitro de paciente

A 5ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo condenou operadora de plano de saúde a cobrir procedimento de fertilização in vitro de paciente portadora de endometriose, baixa reserva de óvulos e infertilidade. Na inexistência de clínica na rede credenciada, o ressarcimento das despesas deve ocorrer nos limites do contrato. A ré deverá, ainda, reembolsar os valores pagos pela paciente em clínicas particulares.
De acordo com os autos, a autora não pode engravidar sem realizar procedimentos cirúrgicos. Ao entrar em contato com a operadora de seu plano de saúde, foi informada que devido ao grau de complexidade do problema, não há especialista na rede credenciada. A mulher, então, buscou atendimento em clínicas particulares, onde lhe sugeriram que se submetesse à reprodução assistida, mas a ré negou a cobertura.
Para o relator do recurso, desembargador A.C Mathias Coltro, apesar de existir, no contrato de prestação de serviços, cláusula que determina a exclusão de cobertura do plano para inseminação artificial e outras técnicas de fertilização, o Código de Defesa do Consumidor estabelece a nulidade de cláusulas contratuais relativas ao fornecimento de produtos e serviços que estabeleçam obrigações consideradas abusivas ou que coloquem o consumidor em desvantagem exagerada. “Saliente-se que se cuida de contrato de adesão, no qual pouco resta à parte para opinar no momento do acerto, sendo inviável a elaboração de contrato individual, tendo a contratante que optar por aquele que lhe é mais conveniente, mas nem sempre é aquele por ela pretendido e, sempre é o que convém às empresas, tanto que para amparar tais situações desiguais é que se editou o Código de Defesa do Consumidor.”
O magistrado ainda frisou que “não há que se falar em legalidade de negativa por parte da requerida em razão de o procedimento não constar no rol de procedimentos da ANS, pois este rol constitui referência básica para cobertura assistencial mínima e não pode se sobrepor à Lei Federal nº 9656/98, não sendo taxativo, mas sim exemplificativo, não podendo as operadoras de plano de saúde restringir ou negar suas autorizações a este rol”.
O julgamento, de votação unânime, teve a participação dos desembargadores Erickson Gavazza Marques e J.L. Mônaco da Silva.

Dia do Consumidor (15 de março) – Para marcar a data, que tem origem em um discurso proferido pelo presidente norte-americano John F. Kennedy em 1962, o portal do TJSP publica ao longo da semana notícias de decisões relacionadas à proteção dos direitos dos consumidores.

 Fonte: TJSP

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Câmara inclui indenização por danos morais, em decisão, após plano negar psicoterapia

A Segunda Câmara Cível do TJRN manteve uma condenação da Unimed Natal, autorizando a liberação de sessões de psicoterapia para um de seus clientes que havia sido diagnosticado com depressão. Nesse julgamento, em segunda instância, houve também aumento da sanção aplicada, determinando o pagamento de danos morais no valor de R$ 5000,00.

Conforme consta no processo, originário da 12ª Vara Cível de Natal, o cliente demandante é usuário do plano fornecido pela demanda desde 2014; e aos nove anos foi acometido de uma necrose na cabeça do fêmur, que o impossibilitou de fazer qualquer esforço físico. Em decorrência disso, ele foi diagnosticado com depressão associada a alterações de comportamento, entre os quais, transtorno depressivo persistente, sendo necessário o uso contínuo de medicamentos controlados. Diante desse quadro, foi prescrito ao demandante o acompanhamento de serviço de psicoterapia por tempo indeterminado.

Ao analisar o caso, o desembargador Ibanez Monteiro, relator do acórdão, explicou que ao estabelecer uma cláusula com o objetivo de “restringir procedimentos médicos, limitando o número de sessões com psicólogos”, o plano de saúde demandado acabou frustrando “a expectativa legítima de prestação dos serviços almejados pelo demandante, em desobediência à prescrição médica”. O magistrado ressaltou ainda que tal situação termina por ameaçar “inclusive, o próprio objeto contratual estabelecido entre as partes, que é o fornecimento do serviço de saúde” ao cliente demandante.

O magistrado frisou que as alegações da ré não comportam acolhimento, “pois as operadoras de saúde apenas podem estabelecer para quais doenças oferecerão cobertura, não lhes cabendo limitar o tipo de tratamento que será prescrito ou o número de sessões”. De forma que tal incumbência compete apenas “ao profissional médico que assiste o paciente”.

Por fim, em relação aos danos morais, o voto do desembargador foi apresentado no sentido de que “o valor de R$ 5.000,00 atende aos princípios da proporcionalidade e razoabilidade, conforme vem sendo convencionado nesta 2ª Câmara Cível”, inclusive em outro julgados.

Fonte: TJRN

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Justiça defere liminar para que plano de saúde custeie tratamento à base de Zolgensma de criança com AME

O juiz titular da 2ª Vara Cível da Capital, Gustavo Procópio Bandeira de Melo, deferiu liminar (Processo nº 0807481-66.2021.8.15.2001) para determinar que a Amil Assistência Médica Internacional autorize, no prazo de 72 horas, a realização do tratamento com a utilização do medicamento Zolgensma, conforme solicitação médica acostada nos autos, em uma criança de três anos de idade, usuária do plano de saúde. A decisão foi proferida nesta quinta-feira (11).

Conforme os autos, a criança é portadora de uma doença progressiva e degenerativa chamada Atrofia da medula espinhal tipo 3 – AME III e, quando diagnosticada, lhe foi prescrito o único medicamento, à época, aprovado para tratar a doença, (Spinraza), administrado, por meio de uma punção lombar (via intratecal) de 4 em 4 meses, para o resto da vida. Na ocasião, o plano de saúde fornecia a medicação.

Em 14 de agosto de 2020, a Anvisa (Agência Nacional de Vigilância Sanitária) aprovou a terapia gênica, chamada Zolgensma – uma nova droga que promete curar a atrofia muscular espinhal. Diante disso, as médicas da criança (parte autora, representada pela mãe, na ação) prescreveram o Zolgensma, a fim de melhorar a qualidade de vida da criança, que não mais teria que se submeter a um tratamento vitalício. Além disso, a terapia gênica é a infusão do gene feita uma única vez. 

No entanto, conforme anexado aos autos, a operadora negou o custeio do tratamento, alegando que o medicamento solicitado está fora das hipóteses de cobertura estabelecidas pelo Rol de Procedimentos Médicos vigente, publicado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS.

Ao analisar o pedido de concessão de tutela provisória feito pela mãe da criança para que a operadora custeie o tratamento, o juiz afirmou que estão presentes os dois requisitos para o deferimento: a probabilidade do direito e o perigo de dano ou o risco ao resultado útil do processo.

O magistrado explicou que a ANS, em regra, determina o custeio de medicamentos que estejam regularizados e registrados na Anvisa e suas indicações constem da bula, conforme artigo 17 da Resolução Normativa nº 428, de 2017. Pontuou, ainda, que o medicamento Zolgensma foi recentemente registrado na Anvisa, mediante nº 1.0068.1174.001-8, Resolução nº 3.061/2020.

“Assim, o medicamento prescrito tornou-se de cobertura obrigatória para o Estado e as operadoras de saúde, sobretudo pelo fato de ser o único apto e eficaz para tratar do problema da Atrofia Muscular Espinhal”, asseverou o juiz, afirmando que eventual negativa do mesmo “é ilegal, é abusiva, por força da soberania normativa do princípio constitucional da saúde e da vida sobre qualquer argumento ou interesse econômico porventura utilizado para dificultar ou impedi-lo”. 

Quanto ao perigo de dano, o magistrado Gustavo Procópio explicou que estava evidente, ante o risco de risco irreparável à criança, caso fosse necessário aguardar o final do processo, visto que, conforme laudo médico anexado ao feito, o medicamento somente pode ser administrado em crianças cujo peso máximo é 21 quilos e a parte autora já está com 15,5 quilos. O documento demonstra, também, que o Zolgensma é o mais indicado para o grave problema de saúde da parte, representando uma única chance de cura.

“No caso em análise, o bem maior, o direito constitucionalmente garantido é o direito a saúde e a proteção integral de uma criança, nesse desiderato deve o julgador prestigiar o bem maior que é incontestavelmente a vida, a infância e a dignidade da pessoa humana”, defendeu ao magistrado ao deferir a tutela antecipada, argumentando que a eficácia horizontal dos direitos fundamentais não impõe apenas ao Sistema Único de Saúde o dever de efetivar o direito a saúde.

Da decisão cabe recurso.

Confira, aqui, a decisão.

Fonte: TJPB

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Plano de saúde pode cobrar coparticipação após certo número de consultas e sessões de fisioterapia

A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) deu provimento ao recurso de uma operadora de plano de saúde para considerar válido o contrato que prevê a coparticipação do segurado, em até 50% do valor da tabela do plano de saúde, após determinado número de consultas ou sessões de fisioterapia.

O recurso teve origem em ação na qual uma segurada – diagnosticada com paralisia infantil –requereu a cobertura ilimitada de consultas e de atendimentos de fisioterapia, sem a incidência da coparticipação prevista contratualmente. Segundo alegou, a operadora limita a dez as sessões de fisioterapia e a cinco as consultas ortopédicas por ano, o que prejudica a sua reabilitação.  

O juízo de primeiro grau entendeu válida a cláusula de coparticipação prevista no contrato, mas o Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) considerou essa disposição abusiva, por colocar a segurada em desvantagem exagerada.

Previsã​o legal

O relator do recurso da operadora, ministro Luis Felipe Salomão, explicou que a assistência à saúde é regulamentada pela Lei 9.656/1998, que criou um microssistema com normatividade específica e diferenciada de proteção aos usuários de serviços privados de saúde.

Segundo destacou, o artigo 16, VIII, prevê que, dos contratos, regulamentos ou condições gerais dos produtos abarcados pela lei, devem constar dispositivos que indiquem com clareza “a franquia, os limites financeiros ou o percentual de coparticipação do consumidor ou beneficiário, contratualmente previstos nas despesas com assistência médica, hospitalar e odontológica”.

Para Salomão, não é razoável o entendimento adotado pelo TJSP de que “a imposição do regime de coparticipação acaba, na prática, limitando de forma indireta a cobertura contratual, pois irá onerar em demasia a consumidora, que, além da mensalidade do plano de saúde, terá que arcar com parte do tratamento”.

O ministro observou que, no caso, a coparticipação, em nenhuma hipótese, suplanta o percentual de 50% da tabela do plano de saúde, isto é, não caracteriza financiamento integral do procedimento por parte do usuário, nem restrição severa do acesso aos serviços, o que seria vedado pela legislação.

Equilíbrio co​​​ntratual

Em seu voto, o relator lembrou precedente da Terceira Turma no qual o colegiado decidiu que não há ilegalidade na contratação de plano de saúde em regime de coparticipação, seja em percentual sobre o custo do tratamento, seja em montante fixo. Na ocasião, os ministros afirmaram que há vedação à instituição de fator que limite seriamente o acesso aos serviços de assistência à saúde, a exemplo de financiamentos quase integrais do procedimento pelo próprio usuário. Citando o mesmo julgado, Salomão observou que o afastamento da cláusula de coparticipação equivaleria a admitir a mudança do plano de saúde para que o usuário arcasse com valores reduzidos de mensalidade sem a necessária contrapartida, “o que causaria grave desequilíbrio contratual por comprometer a atuária e por onerar, de forma desproporcional, a operadora, a qual teria que custear a integralidade do tratamento”.​

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1848372

Fonte: STJ

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Plano de Saúde deve custear tratamento especializado em fonoaudiologia para criança

A 11ª Vara Cível da Comarca de Natal determinou e os desembargadores que integram a 1ª Câmara Cível do TJRN mantiveram a obrigação imposta à Unimed Natal, para que custeie o tratamento prescrito a uma criança, representada pela genitora, e que consiste em fonoaudiologia especializada em PECS, terapia ocupacional com integração sensorial e psicologia com método DENVER, em clínica especializada e por profissionais devidamente capacitados e cooperados ou da rede credenciada, conforme a solicitação prescrita pela médica que a assiste, sob pena de bloqueio.

Nas razões recursais, o plano de saúde afirma que o tratamento requerido não está previsto no contrato, bem como não consta no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde (ANS), de maneira que não existiria abusividade. Argumento não acolhido nos tribunais superiores e na Corte Potiguar.

“A jurisprudência do Superior Tribunal de Justiça é enfática e unânime em afastar a possibilidade de não cobertura de determinado tratamento por ausência de previsão deste no Rol da ANS”, reforça a relatoria do voto.

O julgamento também destacou que são abusivas as cláusulas contratuais que limitam o direito do consumidor ao tratamento contratado e que o fato de eventual tratamento médico não constar do rol de procedimentos da ANS não significa que a prestação não possa ser exigida pelo segurado, pois, tratando-se de rol exemplificativo, a negativa de cobertura, cuja doença é prevista no contrato firmado implicaria a adoção de interpretação menos favorável ao consumidor.

(Recurso n° 0800877-40.2021.8.20.0000)

Fonte: TJRN

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​​​​​Paciente com tumor de próstata terá cobertura para radioterapia

A 2ª Câmara Cível do TJRN, ao julgar recurso, sob a relatoria da desembargadora Judite Nunes, seguiu a jurisprudência da Corte potiguar e manteve o entendimento de que a cobertura de um plano de saúde deve garantir todos os meios para o restabelecimento integral de um paciente. Desta vez, o órgão julgador negou o pedido da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que pedia um efeito suspensivo para a determinação que a obrigou, em primeira instância, a custear o procedimento voltado ao tratamento clínico de um usuário com câncer de próstata.

O recurso era contrário à decisão proferida pela 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, a obrigou ao custeio da radioterapia.

O órgão julgador de segundo grau considerou que o argumento veiculado pela ré, de que o procedimento não se encontra elencado pelo rol da ANS (rol de procedimentos mínimos da ANS) não se sustenta.

“Consoante se depreende das alegações recursais, a recorrente negou o procedimento sob o fundamento de que o procedimento em questão está em desacordo com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS). Infere-se que, com efeito, a
necessidade do procedimento indicado, que restou demonstrada através dos laudos médicos que registram que o autor, ora agravado, possui tumor maligno de próstata (vide laudos médicos)”, ressalta o voto relator.

Segundo a decisão, tais laudos comprovam a necessidade do tratamento denominado Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), na forma prescrita pelo médico, havendo, assim, risco de dano em
decorrência da negativa de cobertura.

“Com efeito, configura conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por profissionais habilitados, o qual se mostra imprescindível para reabilitação do paciente”, define.

(Recurso nº 0800179-34.2021.8.20.0000)

Fonte: TJRN

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Plano de saúde deve fornecer medicamento quimioterápico para paciente

O Juízo da 3ª Vara Cível de Rio Branco deferiu a tutela de urgência pedida por uma paciente, a fim de que seu plano de saúde forneça o medicamento prescrito para o seu tratamento oncológico. A decisão foi publicada na edição n° 6.778 do Diário da Justiça Eletrônico (pág. 33-35), de quarta-feira, dia 24.

De acordo com os autos, a parte autora foi diagnosticada em 2010 com Mieloma Múltiplo III, um câncer em um tipo de células da medula óssea, chamadas de plasmócitos. Então, ela se submeteu ao tratamento e atingiu o nível de remissão da doença em 2018. Contudo, em outubro de 2020, foi necessário retomar o tratamento quimioterápico.

Os exames atestaram a progressão da doença, com sintomas sistêmicos, o que gerou a necessidade de alteração no protocolo, em caráter de urgência. No entanto, o pedido foi recusado pelo plano de saúde, sob a alegação de que não há cobertura para o fornecimento de um dos medicamentos quimioterápicos, que deve ser tomado via oral.

A negativa foi confirmada pelo demandado, o qual enfatizou não possuir a obrigação de fornecer medicamento que não seja registrado na Anvisa, ainda mais quando for destinado ao uso domiciliar.

A juíza de Direito Zenice Cardozo consultou a Nota Técnica n° 26977 sobre esse medicamento com outras associações e destacou: “considerando o teor da nota técnica 25749 emitida por este NatJus; Considerando o diagnóstico de Mieloma Múltiplo recidivado e refratário a várias linhas de tratamento; Considerando a solicitação das seguintes medicações: Daratumumabe, Dexametasona e Lenalidomida; Mantemos a conclusão de que há elementos técnicos suficientes para sustentar a indicação e liberação das medicações em carater de urgência”.

Deste modo, verifica-se que houve o registro do fármaco na Anvisa, bem como sua autorização. Assim, a operadora de saúde não pode recusar o custeio do tratamento com o fármaco indicado pelo médico responsável pelo beneficiário, pois se trata de obrigação contratual.

A magistrada esclareceu sobre a competência do plano de saúde, pois cabe a esse estabelecer para quais doenças ofertará cobertura, mas não lhe cabe limitar o tipo de tratamento que será prescrito, visto que essa incumbência pertence ao médico que assiste o paciente, ressalvado tratamento de menor custo ou experimental.

Portanto, o fornecimento suplicado deve ocorrer no prazo de cinco dias e o descumprimento teve multa diária arbitrada em R$ 1 mil, limitada à 20 dias.

Fonte: TJAC

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Onerosidade excessiva invalida exigência de pagamento mínimo em plano de saúde coletivo

Para a Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ), a cláusula contratual de cobrança mínima, no caso de evasão de usuários de plano de saúde coletivo, que se torna, ela própria, fator de onerosidade excessiva para a estipulante e vantagem exagerada para a operadora, autoriza a revisão ou rescisão do contrato, nos termos dos artigos 478 e 479 do Código Civil de 2002.

O colegiado confirmou acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) que considerou inválida a cláusula de pagamento mínimo, mas afastou a aplicação do Código de Defesa do Consumidor (CDC) ao caso.

A controvérsia teve origem em ação de rescisão contratual ajuizada por uma empresa de serviços aeroportuários contra a operadora de plano de saúde. A autora alegou que o reajuste de preços aplicado ao plano coletivo seria abusivo e contestou a exigência de valores a título de cobrança mínima.

O juiz reconheceu o caráter abusivo da cláusula de cobrança mínima e declarou rescindido o contrato, sem incidência de multa. O TJSP, ao confirmar a sentença, considerou que o CDC é aplicável na relação entre a operadora de plano de saúde coletivo empresarial e a pessoa jurídica estipulante, pois esta última atuaria meramente como mandatária dos segurados.

No recurso especial apresentado ao STJ, a operadora questionou a incidência do CDC e pediu para ser declarada válida a cláusula de cobrança mínima presente no contrato.

Equilíbrio contra​​tual

Segundo a relatora, ministra Nancy Andrighi, a demanda entre empregador e operadora de plano de saúde coletivo não se rege pelo CDC, salvo quando o contrato contar com menos de 30 beneficiários – situação que revela condição de vulnerabilidade do estipulante.

A ministra explicou que a finalidade da previsão de cobrança mínima é evitar o desequilíbrio econômico-financeiro do contrato, preservando a própria viabilidade da prestação do serviço de assistência coletiva à saúde nos moldes em que foi contratado.

No caso julgado, houve redução de receita decorrente da grande evasão de usuários: 354 pessoas deixaram o plano de saúde, das 604 que inicialmente estavam inscritas.

“A perda de quase 60% dos beneficiários ativos, após a implementação do reajuste acordado entre os contratantes, é circunstância extraordinária e imprevisível, que gera efeitos não pretendidos ou esperados por ocasião da celebração do negócio jurídico, frustrando, pois, a legítima expectativa das partes”, afirmou a relatora.

Onerosidade exc​​essiva

Para Nancy Andrighi, a redução de receita decorrente da evasão de usuários causou importante impacto na situação econômico-financeira do contrato.

Porém, acrescentou a ministra, quando a exigência da cobrança mínima implica – como no caso – a obrigação de pagamento correspondente a 160 beneficiários sem qualquer contraprestação da operadora, há violação do espírito de justiça contratual que modela o exercício da autonomia privada.

Dessa forma – destacou a relatora –, a cláusula de cobrança mínima, que em tese serviria para corrigir desequilíbrios e permitir a manutenção do contrato, transformou-se em “fator de onerosidade excessiva para a estipulante e vantagem exagerada para a operadora”, a qual se beneficia com o recebimento correspondente a 64% dos beneficiários ativos, sem ter a obrigação de prestar o serviço.

Leia o acórdão.​

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1830065

Fonte: STJ

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Monitor da Fundação Casa terá de pagar cota-parte de plano de saúde durante afastamento pelo INSS

18/01/21 – A Oitava Turma do Tribunal Superior do Trabalho julgou procedente a ação de cobrança ajuizada pela Fundação Centro de Atendimento Socioeducativo ao Adolescente (Fundação Casa), de São Paulo (SP), para que um servidor restitua os valores pagos a título de cota-parte do plano de saúde durante seu afastamento previdenciário. Como o desconto era feito em folha, a suspensão do contrato de trabalho impediu a fundação de receber a parte do empregado.

Suspensão

Na ação de cobrança, ajuizada em 2016, a Fundação Casa disse que seu plano de saúde e odontológico é subsidiado com a obrigatória coparticipação dos empregados. No caso, o monitor estava afastado desde 2009, e a instituição vinha arcando com a integralidade do débito relativo a ele e seus quatro dependentes. A entidade argumentava que é integrante da administração pública e que a manutenção do pagamento oneraria os cofres públicos e caracterizaria enriquecimento ilícito do empregado.

Liberalidade

Em fevereiro de 2017, o juízo da 13ª Vara do Trabalho de São Paulo determinou que o empregado devolvesse os valores que lhe cabiam, mas o Tribunal Regional do Trabalho da 2ª Região (SP) reformou a sentença, ao entender que a fundação não havia comprovado ter feito consulta ao empregado sobre a manutenção do plano nem lhe cobrado os valores devidos mês a mês. Ainda, conforme a decisão, a inércia em relação à cobrança, “apesar da contumaz inadimplência do empregado”, teria representado uma “liberalidade”, criando-lhe uma condição mais benéfica.

Cota-parte

A relatora do recurso de revista da Fundação Casa, ministra Dora Maria da Costa, observou que a Súmula 440 do TST assegura a manutenção do plano de saúde, mesmo estando suspenso o contrato em razão do recebimento do auxílio-doença acidentário. No caso da Fundação Casa, o benefício era parcialmente custeado pelos empregados, e foi demonstrado que o monitor se beneficiou do plano sem arcar com o pagamento da sua cota-parte, cujo desconto ele próprio havia autorizado expressamente no ato de adesão. “Logo, não há falar que a manutenção decorreu de mera liberalidade do empregador”, afirmou, lembrando que os descontos em folha de pagamento foram inviabilizados em razão da suspensão contratual.

Ainda de acordo com a relatora, a fundação pública se submete ao princípio da legalidade estrita, ou seja, seus atos estão diretamente vinculados à previsão em lei, por força do artigo 37 da Constituição da República. “Desse modo, impor à instituição o custeio integral do plano, à margem de qualquer previsão normativa, resulta em violação frontal ao comando constitucional”, concluiu.

A decisão foi unânime.

(RR/CF)

Processo: RR-1002116-28.2016.5.02.0613

Fonte: TST

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Empregado sem fonte principal de sustento e desamparado pelo plano de saúde será reintegrado

14/01/21 – A Subseção II Especializada em Dissídios Individuais (SDI-2) do Tribunal Superior do Trabalho deferiu a tutela de urgência pedida por um operador de veículos da Prometeon Tyre Group Indústria Brasil Ltda. e da Pirelli Pneus Ltda. para determinar a sua reintegração no emprego e o restabelecimento do plano de saúde. Após ser dispensado, ele discute na Justiça o direito à estabilidade em decorrência de doença profissional, e o colegiado concluiu que há risco na espera pela decisão definitiva do caso, diante da precariedade de seu estado de saúde e da ausência de assistência médica.

Esforço excessivo

Na reclamação trabalhista, o empregado alegou que foi dispensado quando estava em tratamento de doença ocupacional. Segundo ele, os problemas no joelho e na coluna tinham origem no esforço excessivo e nas posições antiergonômicas praticados nos 11 anos em que havia trabalhado na empresa em atividades como operação de veículos industriais e manutenção, limpeza e movimentação de bunkers (grandes recipientes para armazenagem de líquidos inflamáveis que pesam centenas de quilos). 

Juntamente com a ação, ele impetrou mandado de segurança, visando à reintegração e ao restabelecimento do plano. O pedido, porém, foi indeferido pelo Tribunal Regional do Trabalho da 4ª Região (RS), que entendeu que o empregado não havia sequer demonstrado que estava doente na época da dispensa.

Garantia provisória

A relatora do recurso ordinário do operador, ministra Maria Helena Mallmann, explicou que, para o deferimento da tutela, é necessária a prova do risco de dano irreparável e da plausibilidade da pretensão do autor. No caso, a ministra considerou evidente o preenchimento do primeiro requisito, considerando que o empregado se encontrava em estado de doença precário, desamparado pelo plano de saúde e sem sua fonte principal de sustento. Além disso, a prova anexada na inicial indica a existência de doença possivelmente relacionada à atividade desenvolvida na empresa e causadora da inaptidão parcial para o trabalho.

Nexo de causalidade

Os atestados apresentados permitem concluir que, desde 2016, ele vem sofrendo de patologias relacionadas à coluna vertebral. A dispensa ocorreu quatro dias após o retorno do benefício previdenciário concedido em razão de cirurgia para tratar hérnia de disco. “A descrição das atividades, por si, já indica que o trabalho executado era manual, exigindo a utilização de força”, assinalou a relatora. 

De acordo com a ministra, há, ainda, nexo técnico epidemiológico previdenciário entre a atividade de fabricação de pneus e as doenças do sistema osteomuscular enfrentadas pelo empregado. Ela lembrou que a Súmula 378, item II, do TST reconhece a estabilidade quando constatada, após a despedida, doença profissional que guarde relação de causalidade com a execução do contrato de emprego. 

A decisão foi unânime.

(MC/CF)

Processo: RO-21951-53.2019.5.04.0000

Fonte: TST

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Presidente do STJ determina continuidade de tratamento a criança não previsto no rol da ANS

​​​​O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Humberto Martins, determinou na quinta-feira (7) que a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico dê continuidade aos tratamentos médicos de criança de 7 anos de idade diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, em quadro de cetoacidose diabética.

O ministro concedeu efeito suspensivo ao agravo interno interposto contra a decisão monocrática da ministra do STJ Maria Isabel Gallotti que afastou a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como o fornecimento de órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

O agravo interno será analisado pelo colegiado da Quarta Turma, que é composto por cinco ministros.

Decisões favoráveis

A criança faz tratamento desde novembro de 2015, quando ainda não contava 2 anos de idade. A defesa sustenta que o atual tratamento proposto e os materiais solicitados se dão com o intuito de evitar risco de hipoglicemia grave e sintomática, além de proporcionar a melhora clínica sem riscos de complicação para a menor, por se tratar de doença crônica.

Ao apresentar a tutela de urgência, a defesa da criança alegou que há grave risco de irreversibilidade, uma vez que, além do diagnóstico de diabetes, a criança é portadora de síndrome de Down. Sustentou que, em primeira instância, houve concessão da tutela antecipada para custeio dos tratamentos, tendo sido proferidos sentença e acórdão favoráveis ao pleito inicial. Enfatizou, também, que há jurisprudência do STJ sobre o assunto, no sentido do que defende.

Por último, argumentou a presença da probabilidade do direito e do risco de dano grave ou de difícil reparação, pois o que está em discussão é a saúde de uma criança, bem indisponível, a qual se encontra em situação de perigo, dada a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos.

Risco de irreversibilidade

Ao conceder a liminar, Humberto Martins afirmou que o perigo da demora e o risco de irreversibilidade estão evidenciados – uma vez que ficou caraterizada a situação emergencial –, e que é exatamente a questão da saúde descrita, tendo em vista a consequente interrupção do fornecimento do tratamento em razão da decisão proferida.

Além disso, o presidente do STJ destacou que há precedentes divergentes entre as turmas de direito privado do tribunal sobre a obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento pelas operadoras de planos de saúde quando o tratamento médico não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

“Na hipótese em tela, num exame preliminar, vislumbro o requisito do fumus boni juris, consubstanciado na probabilidade de êxito do recurso especial, em razão da verificação de que há precedentes divergentes acerca do mérito recursal, com julgamentos díspares da Quarta e da Terceira turmas”, disse Martins.

Para o ministro, a suspensão da decisão se justifica pela iminência de um prejuízo irreparável à saúde da criança e pelo fato de não haver, ainda, uniformização da jurisprudência sobre a obrigatoriedade ou não de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde quando o tratamento médico não foi previsto no contrato, nem está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde. “A Seção do Superior Tribunal de Justiça responsável pela uniformização da matéria em comento ainda não se pronunciou definitivamente acerca do tema”, observou o presidente do STJ.

A decisão da presidência do STJ é provisória e vale até o julgamento, pela Quarta Turma do tribunal, do recurso de agravo interno apresentado pela defesa contra a decisão monocrática.

Leia a decisão.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1898976

Fonte: STJ

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Em caso de morte do beneficiário, cancelamento de plano de saúde ocorre com a comunicação à operadora

A Terceira Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu que o cancelamento de contrato de plano de saúde, devido à morte da pessoa beneficiária, ocorre após a comunicação do falecimento à operadora. As cobranças posteriores ao comunicado são consideradas indevidas, a menos que se refiram a contraprestações vencidas ou a eventuais utilizações de serviços anteriores à solicitação de cancelamento.

O caso analisado teve origem em ação de obrigação de fazer ajuizada por um dependente de plano de saúde depois que ele e a esposa tiveram a cobertura cancelada, em razão da morte da filha do casal, que era a titular. Foi deferida liminar para a manutenção do plano e a continuidade de tratamentos já iniciados.

No decorrer da ação, em 20 de fevereiro de 2017, a esposa também morreu – fato que foi informado no processo em 3 de março de 2017. Na ocasião, solicitou-se o cancelamento da cobrança de mensalidades referentes à falecida.

Segundo o viúvo, mesmo após o pedido de cancelamento, a operadora enviou faturas sem excluir a parte da esposa e, posteriormente, inscreveu seu nome em cadastro de inadimplentes – o que teria causado dano moral.

Efeitos retroativ​​os

Em primeiro grau, o juiz declarou a inexistência do débito objeto da negativação, determinou a retirada do nome do cadastro de inadimplência e condenou a operadora a pagar R$ 8 mil por danos morais. 

O Tribunal de Justiça de Minas Gerais (TJMG) considerou lícitas as cobranças, sob o fundamento de que, embora comunicado o falecimento em março de 2017, o pedido foi apreciado somente em 23 de maio nos autos da ação judicial.

Para a corte local, só a partir do momento em que a ação foi extinta em relação à esposa falecida é que o contrato foi considerado cancelado, e as cobranças das mensalidades em relação a ela deveriam ter sido suspensas, não havendo assim o dever de indenizar, uma vez que a negativação do nome seria decorrência de dívida anterior ao cancelamento.

No recurso ao STJ, o viúvo sustentou que a decisão que extinguiu a ação em relação à esposa teve seus efeitos retroagidos à data do óbito, ou à data de sua comunicação formal nos autos – momento em que a operadora tomou conhecimento do fato e deixou de prestar serviços à falecida, tornando-se ilícita qualquer cobrança.

Boa-fé objet​​​iva

Em seu voto, a relatora do processo, ministra Nancy Andrighi, afirmou que, se fosse mantido o entendimento do TJMG de que o cancelamento do plano se daria apenas com a extinção da ação em relação à falecida, “o consumidor estaria obrigado a arcar com os custos do serviço de assistência à saúde, mesmo depois de informar a operadora da morte da beneficiária, tão somente em virtude do tempo transcorrido para que o Poder Judiciário reconhecesse o rompimento daquele vínculo contratual”.

A relatora lembrou que, conforme o artigo 6º do Código Civil de 2002, a existência da pessoa natural termina com a morte, sendo desnecessária a declaração judicial de tal fato. “Nos contratos personalíssimos (intuito personae) – como é o de plano de saúde –, porque neles não se admite a substituição do sujeito, a morte, evidentemente, é causa de extinção do contrato.”

Porém, ela ressaltou que, enquanto não conhecida a morte da consumidora pelo fornecedor, não há como esperar deste outro comportamento que não a cobrança pela disponibilização do serviço contratado.

“Em homenagem à boa-fé objetiva, impõe-se aos sucessores da beneficiária o dever de comunicar a sua morte à operadora, a fim de permitir a pronta interrupção do fornecimento do serviço e a consequente suspensão da cobrança das mensalidades correspondentes”, declarou a ministra.

Cobranças inde​​vidas

Nancy Andrighi explicou que, embora a Resolução ANS 412/2016 indique que o pedido de cancelamento de plano pode ser feito de forma presencial, por telefone ou pela internet, no caso dos autos, a notificação no processo cujo objeto era o próprio contrato atingiu a mesma finalidade.

Ela lembrou ainda que o normativo estabelece o efeito imediato do requerimento, a partir da ciência do plano de saúde, e dispõe que só serão devidas, daí para a frente, as mensalidades vencidas ou eventuais coparticipações decorrentes da utilização de serviços anterior à solicitação.

“Diante desse contexto, reputam-se indevidas todas as cobranças efetuadas em relação ao período posterior a 3 de março de 2017”, afirmou.

Em relação aos danos morais, a magistrada concluiu que é devida a indenização em virtude da negativação do nome do esposo da falecida com base nas mensalidades de abril e maio de 2017, quando já estava cancelado o contrato.

Leia o acórdão

Fonte: STJ

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1879005

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