​​​​​Paciente com tumor de próstata terá cobertura para radioterapia

A 2ª Câmara Cível do TJRN, ao julgar recurso, sob a relatoria da desembargadora Judite Nunes, seguiu a jurisprudência da Corte potiguar e manteve o entendimento de que a cobertura de um plano de saúde deve garantir todos os meios para o restabelecimento integral de um paciente. Desta vez, o órgão julgador negou o pedido da Unimed Natal Sociedade Cooperativa de Trabalho Médico, que pedia um efeito suspensivo para a determinação que a obrigou, em primeira instância, a custear o procedimento voltado ao tratamento clínico de um usuário com câncer de próstata.

O recurso era contrário à decisão proferida pela 13ª Vara Cível da Comarca de Natal, que, nos autos de ação de obrigação de fazer, a obrigou ao custeio da radioterapia.

O órgão julgador de segundo grau considerou que o argumento veiculado pela ré, de que o procedimento não se encontra elencado pelo rol da ANS (rol de procedimentos mínimos da ANS) não se sustenta.

“Consoante se depreende das alegações recursais, a recorrente negou o procedimento sob o fundamento de que o procedimento em questão está em desacordo com as diretrizes da Agência Nacional de Saúde (ANS). Infere-se que, com efeito, a
necessidade do procedimento indicado, que restou demonstrada através dos laudos médicos que registram que o autor, ora agravado, possui tumor maligno de próstata (vide laudos médicos)”, ressalta o voto relator.

Segundo a decisão, tais laudos comprovam a necessidade do tratamento denominado Radioterapia com Modulação da Intensidade do Feixe (IMRT), na forma prescrita pelo médico, havendo, assim, risco de dano em
decorrência da negativa de cobertura.

“Com efeito, configura conduta abusiva do plano de saúde a negativa de cobertura de tratamento devidamente indicado por profissionais habilitados, o qual se mostra imprescindível para reabilitação do paciente”, define.

(Recurso nº 0800179-34.2021.8.20.0000)

Fonte: TJRN

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Presidente do STJ determina continuidade de tratamento a criança não previsto no rol da ANS

​​​​O presidente do Superior Tribunal de Justiça (STJ), ministro Humberto Martins, determinou na quinta-feira (7) que a Unimed Campinas Cooperativa de Trabalho Médico dê continuidade aos tratamentos médicos de criança de 7 anos de idade diagnosticada com diabetes mellitus tipo 1, em quadro de cetoacidose diabética.

O ministro concedeu efeito suspensivo ao agravo interno interposto contra a decisão monocrática da ministra do STJ Maria Isabel Gallotti que afastou a obrigação da operadora de plano de saúde de custear o tratamento médico por não estar previsto no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS), bem como o fornecimento de órtese não ligada a procedimento cirúrgico.

O agravo interno será analisado pelo colegiado da Quarta Turma, que é composto por cinco ministros.

Decisões favoráveis

A criança faz tratamento desde novembro de 2015, quando ainda não contava 2 anos de idade. A defesa sustenta que o atual tratamento proposto e os materiais solicitados se dão com o intuito de evitar risco de hipoglicemia grave e sintomática, além de proporcionar a melhora clínica sem riscos de complicação para a menor, por se tratar de doença crônica.

Ao apresentar a tutela de urgência, a defesa da criança alegou que há grave risco de irreversibilidade, uma vez que, além do diagnóstico de diabetes, a criança é portadora de síndrome de Down. Sustentou que, em primeira instância, houve concessão da tutela antecipada para custeio dos tratamentos, tendo sido proferidos sentença e acórdão favoráveis ao pleito inicial. Enfatizou, também, que há jurisprudência do STJ sobre o assunto, no sentido do que defende.

Por último, argumentou a presença da probabilidade do direito e do risco de dano grave ou de difícil reparação, pois o que está em discussão é a saúde de uma criança, bem indisponível, a qual se encontra em situação de perigo, dada a imprescindibilidade dos tratamentos prescritos.

Risco de irreversibilidade

Ao conceder a liminar, Humberto Martins afirmou que o perigo da demora e o risco de irreversibilidade estão evidenciados – uma vez que ficou caraterizada a situação emergencial –, e que é exatamente a questão da saúde descrita, tendo em vista a consequente interrupção do fornecimento do tratamento em razão da decisão proferida.

Além disso, o presidente do STJ destacou que há precedentes divergentes entre as turmas de direito privado do tribunal sobre a obrigatoriedade ou não de custeio de tratamento pelas operadoras de planos de saúde quando o tratamento médico não está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da ANS.

“Na hipótese em tela, num exame preliminar, vislumbro o requisito do fumus boni juris, consubstanciado na probabilidade de êxito do recurso especial, em razão da verificação de que há precedentes divergentes acerca do mérito recursal, com julgamentos díspares da Quarta e da Terceira turmas”, disse Martins.

Para o ministro, a suspensão da decisão se justifica pela iminência de um prejuízo irreparável à saúde da criança e pelo fato de não haver, ainda, uniformização da jurisprudência sobre a obrigatoriedade ou não de custeio do tratamento pela operadora do plano de saúde quando o tratamento médico não foi previsto no contrato, nem está inserido no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde. “A Seção do Superior Tribunal de Justiça responsável pela uniformização da matéria em comento ainda não se pronunciou definitivamente acerca do tema”, observou o presidente do STJ.

A decisão da presidência do STJ é provisória e vale até o julgamento, pela Quarta Turma do tribunal, do recurso de agravo interno apresentado pela defesa contra a decisão monocrática.

Leia a decisão.

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1898976

Fonte: STJ

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União e ANS devem participar de ação que discute cobertura de urgências por planos de saúde

STJ

​​​​A Quarta Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) entendeu ser necessário que a União e a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) integrem uma ação civil pública na qual o Ministério Público do Rio de Janeiro (MPRJ) questiona a legalidade da Resolução 13/1998 do Conselho de Saúde Suplementar (Consu), destinada a regulamentar a cobertura do atendimento de urgência e emergência pelos planos de saúde.

Como consequência, por maioria de votos, o colegiado anulou a sentença e o acórdão do Tribunal de Justiça do Rio de Janeiro (TJRJ) proferidos na ação, e determinou o encaminhamento do processo para a Justiça Federal no Rio.

Na ação civil pública, ajuizada contra algumas operadoras de planos de saúde, o MPRJ alega que, ao negarem cobertura em situações de urgência e emergência com base na Resolução do Consu, elas estariam infringindo a Lei 9.656/1998, segundo a qual, passadas 24 horas da contratação do plano, seria obrigatória a cobertura emergencial.

De acordo com a resolução, o plano ambulatorial deverá garantir cobertura de urgência e emergência, mas limitada às primeiras 12 horas de atendimento. 

Já as operadoras, além de questionarem a ausência da União e da ANS como litisconsortes passivos na ação, afirmaram que a própria Lei 9.656/1998 prevê prazos de carência superiores a 24 horas, como no caso de partos e outros atendimentos que, apesar de serem considerados urgentes, não envolvem risco imediato de vida ou lesão irreparável para os beneficiários. 

Sem relação ju​​rídica

Em primeiro grau, o juiz reconheceu a ilegalidade da Resolução Consu 13/1998 e julgou procedentes os pedidos do MPRJ. O TJRJ manteve a decisão, apenas afastando a condenação à devolução em dobro das quantias desembolsadas pelos consumidores.

Ainda segundo o tribunal fluminense, não haveria necessidade de participação da ANS na ação, já que não existiria relação jurídica entre a autarquia – que é um órgão regulamentador – e os segurados de planos de saúde.

Litisconsorte nec​​essário

No voto, que foi acompanhado pela maioria do colegiado, o ministro Luis Felipe Salomão explicou que tanto o Código de Processo Civil de 1973 quanto o CPC de 2015 estabelecem que o litisconsórcio será necessário por disposição de lei ou pela natureza da relação jurídica, situação em que a eficácia da sentença depende da citação de todos os litisconsortes no processo.

Segundo o ministro, no caso dos autos, não se trata de ação civil pública que busca dar cumprimento à regulamentação legal ou infralegal – hipótese em que seria inquestionável a competência da Justiça estadual e a ausência de interesse da ANS –, mas de ação em que o TJRJ, por via transversa, acabou “anulando sem anular” a resolução do Consu, tendo, inclusive, impedido que a autarquia impusesse sanções por descumprimento do normativo.

Para o ministro Salomão, a ANS deve atuar como litisconsorte necessária em ações nas quais se discutem normas regulatórias, devendo, portanto, participar do polo passivo ao lado das empresas acionadas pelo Ministério Público.

Ao anular as decisões da Justiça fluminense e determinar a transferência da ação para a Justiça Federal, Salomão também apontou que o Consu – representado pela União – não teve sequer a oportunidade de defender a resolução e, eventualmente, demonstrar a existência de interesse público na manutenção dos seus efeitos.

Fonte: STJ

Esta notícia refere-se ao(s) processo(s):REsp 1188443

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