Plano de saúde pode negar cirurgia ou tratamento indicado pelo médico?
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plano de saúde pode negar cirurgia ou tratamento recomendado por seu médico? Entenda o que fazer diante da negativa e quais os seus direitos.
Introdução
Você recebeu uma negativa do plano de saúde para uma cirurgia ou tratamento prescrito pelo seu médico? Saiba que essa recusa pode ser ilegal e você tem direito de exigir a cobertura.
Neste artigo, vamos explicar:
- Quando a recusa é permitida e quando é abusiva;
- O que diz a ANS e o STJ;
- O que fazer imediatamente;
- Como garantir o seu tratamento por meio da Justiça.
⚠️ O plano pode recusar cirurgia ou tratamento indicado por médico?
❌ Em regra, não.
Se o procedimento estiver no rol da ANS, ou for essencial à saúde do paciente, a recusa é considerada abusiva.
Segundo o Código de Defesa do Consumidor:
“É nula de pleno direito qualquer cláusula que limite direitos essenciais do consumidor.”
O que é o Rol da ANS?
A ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) mantém uma lista mínima obrigatória de procedimentos que os planos devem cobrir, chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde.
Veja o rol aqui: https://www.gov.br/ans/rol
Mas atenção:
Mesmo fora do rol, o STJ já decidiu que o rol é exemplificativo, ou seja, outros tratamentos podem ser cobertos se forem comprovadamente necessários.
⚖️ Decisão do STJ
“O rol da ANS é exemplificativo, sendo possível a cobertura de tratamentos não listados, desde que haja prescrição médica e comprovação de eficácia.”
REsp 1.886.929/SP – Tema Repetitivo 1.082
❗ Quando a recusa é considerada ilegal?
- Quando o tratamento está no Rol da ANS;
- Quando há prescrição médica fundamentada;
- Quando a recusa fere o direito à vida e à saúde;
- Quando o contrato não explica claramente a exclusão.
Em todos esses casos, é possível conseguir liminar judicial em até 48 horas.
O que fazer se seu plano negar um procedimento?
- Solicite a negativa por escrito, com motivo detalhado;
- Peça ao médico um laudo detalhado da urgência e necessidade;
- Registre reclamação na ANS https://www.gov.br/ans/;
- Procure um advogado ou Defensoria Pública para entrar com ação com pedido de liminar;
- Guarde protocolos, e-mails, exames e receitas.
Imagem educativa: Caminho da negativa até a liminar
<sub>Ação judicial pode obrigar o plano a cobrir o procedimento imediatamente.</sub>
✅ O que é possível conseguir com a Justiça?
- Cobertura imediata do tratamento (por liminar);
- Multa diária em caso de descumprimento pelo plano;
- Indenização por danos morais (em casos de risco à vida ou sofrimento desnecessário).
Casos graves já renderam indenizações superiores a R$ 30 mil.
Curiosidade:
⚖️ A cada 10 ações contra planos de saúde, 7 são por negativa de tratamento ou cirurgia — e em 80% dos casos, o consumidor vence!
Link externo útil:
Entenda o Rol da ANS e suas exceções – IDEC
Conclusão
Negar tratamento indicado por um médico de confiança é prática abusiva e contraria a legislação e os princípios constitucionais do direito à saúde.
Se você está com a cirurgia ou tratamento negado, saiba: o Judiciário é seu aliado. Aja rápido e defenda o seu direito à vida e à dignidade.